La sífilis congénita suele ser el resultado del pasaje transplacentario de Treponema pallidum (TP) al feto; durante la infección materna diseminada. Con menor frecuencia, la infección neonatal ocurre por exposición a las lesiones genitales sifilíticas en el momento del parto.

El TP tiene un genoma pequeño con expresión limitada de proteínas de membrana externa, lo que hace que el organismo sea esencialmente indetectable por el sistema inmune fetal después de la exposición; llevando a una infección fetal persistente.

El riesgo de infección congénita para el feto es del 50 al 70 % en un embarazo complicado con sífilis temprana, pero disminuye al 15% si la sífilis materna se contrajo más de un año antes de la gestación.

La transmisión puede ocurrir en cualquier momento del embarazo y se cree que su riesgo aumenta según la duración de la exposición gestacional. Datos limitados sugieren que la infección fetal se produce por una infección placentaria seguida de una infección del líquido amniótico y, en última instancia, disfunción hematológica, lo que lleva a hidropesía no inmune; aunque la verdadera secuencia sigue siendo desconocida.

Detección en la madre

Las pruebas serológicas en la primera visita prenatal son obligatorias y recomendadas por las autoridades sanitarias a nivel mundial.

Se solicita una prueba no treponémica (por ejemplo: VDRL) en el primer control, y si es negativa se repite a las 28 semanas o al inicio del tercer trimestre de gestación. La presentación clínica de la sífilis no difiere entre mujeres embarazadas y no embarazadas.

La sífilis primaria se caracteriza por uno o más chancros indurados en el lugar de la inoculación, que generalmente son indoloros y ocurren dentro de las tres semanas posteriores a la exposición. A continuación, se manifiesta la sífilis secundaria, cuando aparece una erupción macular que afecta las palmas de las manos y las plantas de los pies. Otros hallazgos clínicos pueden incluir linfoadenopatías, alopecia y placas en la mucosa oral.

Luego transcurre la sífilis terciaria que se desarrolla en personas que no han recibido tratamiento. En el diagnóstico de sífilis se utiliza una prueba no treponémica como puede ser la VDRL y, en caso de ser positiva, se realiza una prueba confirmatoria treponémica (ej: FTA ABS).

Se debe considerar que un paciente con resultados reactivos, tanto en las pruebas treponémicas como no treponémicas, tiene infección activa.

Los valores cuantitativos no treponémicos se utilizan para monitorear la actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. La disminución por un factor de 4 en los títulos maternos no treponémicos puede indicar una respuesta eficiente al tratamiento, pero no confirma la ausencia de infección neonatal.

Diagnóstico y manejo de la infección fetal

La evidencia ecográfica de infección intrauterina que se puede detectar después de las 18 semanas de gestación, cuando el feto es capaz de generar una respuesta inmune a la infección por TP, incluye: hepatomegalia fetal, placentomegalia, polihidramnios e hidropesía no inmune.  La detección temprana y el tratamiento adecuado antes del tercer trimestre permiten que las anomalías ecográficas se resuelvan completamente, en la mayoría de los casos.

Evolución neonatal y manejo

El diagnóstico neonatal puede realizarse mediante diversos métodos. Dado que la IgM materna no atraviesa la placenta, el nivel de IgM neonatal puede tener una función diagnóstica, pero es controvertida. Debido a que los anticuerpos treponémicos maternos pueden ser transferidos pasivamente al feto en ausencia de infección neonatal activa, la evolución de este marcador no es útil. Los criterios diagnósticos incluyen títulos no treponémicos en el recién nacido que son cuatro veces los títulos en la madre, pero la ausencia de tales resultados no descarta el diagnóstico de sífilis congénita.

Dada la escasez de pruebas diagnósticas para el recién nacido, las decisiones del tratamiento generalmente se basan en la comparación de los títulos serológicos no treponémicos maternos y neonatales en el parto, y la presencia o ausencia de evidencia clínica.

Los neonatos con sífilis pueden ser prematuros o pequeños para la edad gestacional; además pueden presentar anemia, trombocitopenia, disfunción hepatobiliar, lesiones ampollosas y osteocondritis o periostitis.

Los recién nacidos que cumplen los criterios diagnósticos para sífilis deben someterse a una evaluación para detectar neurosífilis. Hasta el 60 % de los neonatos sintomáticos tienen neurosífilis.

Los resultados en la prueba de líquido cefalorraquídeo (LCR) son difíciles de interpretar, ya que los anticuerpos no treponémicos pueden transferirse pasivamente desde el plasma al LCR. La sensibilidad de una VDRL en LCR es de aproximadamente 50 % con una especificidad del 90 %.

Las manifestaciones tardías de la sífilis congénita pueden ocurrir después de los 2 años de edad. Todos los neonatos con pruebas no treponémicas reactivas deben controlarse serológicamente cada 2-3 meses para garantizar la normalización de los resultados.

Cabe aclarar que los anticuerpos maternos no treponémicos transferidos pasivamente pueden estar presentes en un lactante hasta los 15 meses de edad.

Desafíos

La eliminación de la sífilis perinatal es posible con un diagnóstico y tratamiento oportuno durante el embarazo, a fin de reducir la morbilidad y mortalidad asociada con esta enfermedad.