En un estudio multicéntrico realizado en la provincia de Hubei a 204 pacientes con COVID-19, se demostró que el 50,5 % manifestó síntomas gastrointestinales; a excepción del grupo con pérdida de apetito como malestar dominante. Curiosamente, en pacientes con trastornos del tracto digestivo, el período de tiempo desde el inicio de las manifestaciones de COVID-19 hasta la hospitalización, fue significativamente más prolongado en comparación con quienes presentaron infecciones respiratorias típicas (9 días versus 7,3 días, respectivamente). Otra observación fue que, un curso más grave de COVID-19 estaba asociado con síntomas gastrointestinales más marcados. Recientemente se demostró que las manifestaciones gastrointestinales pueden implicar de 39,6 a 50 % de los casos, y suelen incluir: náuseas, diarrea, anorexia, dolor abdominal, eructos y emesis. Entre 2 y 10 % de los pacientes se quejaron de diarrea como primer síntoma y, en tales casos, el genoma del virus se pudo aislar a partir de muestras de heces y sangre.

Un análisis reciente de las manifestaciones clínicas en 992 pacientes reveló que 53 % tuvo al menos un síntoma gastrointestinal en cualquier momento durante su enfermedad, generalmente diarrea (34 %), náuseas (27 %), vómitos (16 %) y dolor abdominal (11 %). Se puede encontrar un amplio espectro de anomalías en el laboratorio: linfopenia, monocitopenia, tiempo de protrombina prolongado, hipoproteinemia e incluso hipertransaminasemia.

La enzima convertidora de angiotensina (ACE2) pareciera ser clave en la lesión hepática debida al COVID-19. Esta metalopeptidasa, que sirve como receptor funcional para el SARS-CoV-2, no solo se localiza en la superficie del epitelio del tracto respiratorio, sino también en las células epiteliales de la parte superior del esófago, enterocitos del íleon y colon, corazón, testículos, células del músculo liso y endotelio de los vasos sanguíneos pancreáticos, cerebrales y renales. Además, se observa una mayor expresión de ACE2 en los colangiocitos
(59,7 % de las células) y en menor medida en los hepatocitos (2,6% de las células). Esto demuestra que la infección por SARS-CoV-2 perjudica la función hepática por citotoxicidad directa, debido a la continua replicación del virus en las poblaciones celulares mencionadas anteriormente. Así, el SARS-CoV-2 puede ejercer un efecto citopático, ya sea por lisis y/o induciendo necrosis y apoptosis. ACE2 juega un papel fundamental en las células del huésped, como receptor de la glicoproteína “Spike-I” de COVID-19 que finalmente conduce a la infección. Un hallazgo reciente reveló que el sistema renina-angiotensina y el proliferador de peroxisomas activado (PPAR) pueden incluso potenciar la infección en esta etapa.

Otro trabajo indicó el papel potencial de las células T citotóxicas inducidas por virus, en la gravedad de la enfermedad. La vía patológica posterior, responsable de la disfunción hepática en COVID-19, es una respuesta inflamatoria inmunológica. Este fenómeno ya ha sido confirmado por altos niveles de marcadores inflamatorios (PCR, ferritina, LDH, dímero D, IL-6, IL-2), lo que sugiere un vínculo directo entre la presencia del síndrome de tormenta de citoquinas y la gravedad de la enfermedad; además de la anoxia hepática durante el curso de la enfermedad respiratoria relacionada con el virus.

El grupo de pacientes con insuficiencia hepática crónica previa es más propenso a desarrollar complicaciones hepáticas en presencia de SARS-CoV-2. Una publicación reciente entre 2780 personas con COVID-19, de los cuales 250 tenían enfermedad hepática crónica (EPC) conocida, tuvieron mayor riesgo de hospitalización prolongada y muerte. En una gran mayoría de estudios clínicos, independientemente de la EPC existente, COVID-19 fue asociado con insuficiencia hepática leve a moderada, reflejada principalmente por hipertransaminasemia, elevación de GGT y ALP, hipoproteinemia y tiempo de protrombina prolongado. Los datos acumulados sugieren que más de 1/3 de los pacientes hospitalizados podrían tener una función hepática deteriorada. El aumento de la actividad de AST y ALT, especialmente en hombres, resulta en un curso severo de COVID-19. En general, un mayor nivel de ALT, trombocitopenia e hipoalbuminemia son índices de mayor mortalidad en pacientes con COVID-19. Además, la hipoalbuminemia se reconoce como un factor independiente, de mal pronóstico y mayor mortalidad.

Algunos informes han demostrado la correlación entre anomalías hepáticas y disfunción de la coagulación en la neumonía por SARS-CoV-2, destacando el papel importante del hígado en esta enfermedad. En estudios realizados sobre gran número de pacientes hospitalizados, una elevación de AST y ALT varió de 14 a 53 % con referencia al rango normal. Un estudio por Cai que incluyó 417 pacientes hospitalizados en Shenzhen, las desviaciones de las enzimas hepáticas se clasificaron como parenquimatosas (aumento de 3 veces sobre LSN en ALT y/o AST), colestásicas (ALP o GGT 2 veces según el LSN) y mixtas (aumentos coexistentes de los anteriores). La función se evaluó en la entrada al hospital y durante la hospitalización: 41 % de los pacientes examinados tenían pruebas de función hepática alteradas al ingreso. El deterioro de la función hepática fue más común en hombres, de edad avanzada y aquellos con un índice de masa corporal (IMC) más alto. Pacientes con trastornos hepáticos crónicos (NAFLD), enfermedad hepática relacionada con el alcohol (ALD), hepatitis B crónica, también mostraron resultados anormales de pruebas hepáticas; sin embargo, el porcentaje de estas condiciones no fue significativo. El tipo mixto de lesión ha sido la más dominante (43,4 %). Los patrones parenquimatoso y colestásico fueron menos comunes (20,75 % y 29,25 % respectivamente). Una elevación en los niveles de ALT, AST, bilirrubina y GGT, superando 3 veces el LSN, se observó en el 10,38 %, 2,83 % y 11,64 % de los participantes. La elevación más marcada se vió en GGT; su actividad fue 2 veces mayor que el LSN en el 12,71 % de los pacientes y 3 veces más alto en 2,4 %.

Pacientes con insuficiencia hepática tenían un riesgo significativamente mayor de un curso grave, siendo el grupo con subtipo parenquimatoso 2 veces mayor y de tipo mixto (OR : 2,73) resultando la insuficiencia hepática en un factor de riesgo 9 veces mayor de COVID-19 grave en comparación con pacientes sin complicaciones hepáticas (OR: 9,04).

La insuficiencia hepática en el estudio fue relativamente alta en comparación con informes anteriores y sólo un pequeño grupo de pacientes, tenía EPC, lo que sugiere un vínculo directo entre la infección por SARS-CoV-2 y la infección viral de hepatocitos. Hasta la fecha, la vía de lesión hepática durante el curso de la infección por SARS-CoV-2 no ha sido explicada completamente; puede deberse al mecanismo patogénico del virus o como resultado del uso de fármacos hepatotóxicos. La mayoría de los antipiréticos utilizados en los pacientes con COVID-19 contienen paracetamol, que puede provocar insuficiencia hepática, pero además se incluyen cloroquina, hidroxicloroquina, tocilizumab, ribavirina, remdesivir, lopinavir/ritonavir y oseltamivir con potencial hepatotóxico.

Los datos acumulados indican que los pacientes con neumonía grave tienden a desarrollar insuficiencia hepática con mayor frecuencia. Se puede suponer que la fuerte actividad de las citoquinas proinflamatorias seguida de una fuerte respuesta inmune son las principales causas de la misma.