La nefropatía membranosa (NM) se caracteriza por el depósito de complejos autoinmunes en la membrana basal glomerular (MBG), con engrosamiento de ésta, produciendo proteinuria e insuficiencia renal (1). Es una de las principales causas de síndrome nefrótico (SN) en adultos; por el contrario, su incidencia es baja en niños y adolescentes. Aproximadamente el 75 % de los casos de NM son idiopáticas o primarias (NMP), mientras que las secundarias (NMS) se asocian a enfermedades sistémicas, procesos infecciosos, hepatitis B crónica, neoplasias, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos e intoxicación por mercurio (2).

La NMP es una enfermedad autoinmune de baja incidencia en Occidente (1,0- 1,2/100.000 personas/año); más frecuente en el sexo masculino que el femenino (relación 2:1) y el rango etario comprendido es entre los 50 y 60 años (1). Esta patología suele presentarse con SN, sin embargo, el 20 % debuta con proteinuria no nefrótica; de esta manera el diagnóstico puede retrasarse por la ausencia de los síntomas (1,3). Las manifestaciones clínicas y las complicaciones son edema, microhematuria (40-50 % de los casos), alteración en el sistema de coagulación (hipercoagulabilidad o estado protrombótico), siendo propensas las trombosis venosas y el tromboembolismo pulmonar (3,4). Con pruebas de laboratorio se puede observar: hiperlipidemia, hipoalbuminemia, hipoproteinemia, factores de coagulación alterados, niveles de complemento sérico normales, proteinuria y microhematuria (en algunos casos).

En el año 2009, el laboratorio de David Salant en Boston identificó el primer antígeno de la NMP humana: el receptor tipo M de la fosfolipasa A2 (PLA2R), glucoproteína de 185 KD. Es un receptor transmembrana con gran dominio extracelular, expresado en podocitos; que pertenece a la familia de los receptores de manosa y estimula el aclaramiento de la fosfolipasa- A2 soluble, la senescencia celular y la reorganización del citoesqueleto de actina. Los anticuerpos anti-PLA2R son predominantemente IgG4 y responsables de más del 70 % de los casos de NMP (1,3,5); al no describirse en otras nefropatías, se consideran biomarcadores específicos para el diagnóstico de dicha enfermedad. Los mismos atraviesan el capilar glomerular y se unen al dominio extracelular del receptor PLA2R del podocito, formando los típicos depósitos inmunes subepiteliales. Éstos inducen la activación del complemento local produciendo la degradación del citoesqueleto de la célula por parte de diversos mediadores y ejercen un efecto negativo sobre la MBG; consecuentemente, la barrera de filtración glomerular va perdiendo su arquitectura morfológica y su función de filtración. Tal reacción conlleva proteinuria, desarrollo de edema (por hipoproteinemia) y aumento compensatorio en la síntesis de lipoproteínas (hiperlipidemia), lo que puede resultar en SN (3,6).

La biopsia se considera el gold standard, donde se pueden observar las lesiones histopatológicas de los glomérulos y permite diferenciar la NMP de la NMS; aun así, es una práctica invasiva con posibles complicaciones para el paciente (1,2). Por medio de la técnica de inmunohistoquímica (IHQ), el tejido se analiza histológicamente; en caso de un resultado positivo, se pueden observar los depósitos inmunes a lo largo de la MBG mediante tinción con anticuerpos IgG1 (color rojo) (7). Gracias a la inmunofluorescencia directa (IFD), se pueden examinar los inmunocomplejos de IgG (principalmente el subgrupo IgG4) y C3, ubicados a lo largo de las paredes de los capilares hacia la parte externa de la MBG. La inmunotinción (con fluoresceína) puede verse como gránulos muy finos o gruesos, densamente agrupados que le dan un aspecto pseudolineal (8). La detección de anticuerpos anti-PLA2R es altamente específica para el diagnóstico de NMP (4); se puede realizar por ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA), Anti-PLA2R ELISA (IgG).  La determinación seriada de los niveles del anticuerpo se asocia con el curso de la enfermedad, por lo que es un biomarcador fiable para predecir la evolución de la misma; por otro lado, los títulos del autoanticuerpo preceden (semanas o meses) a los de la proteinuria, razón por la cual resulta útil para el monitoreo del progreso de la patología y la respuesta al tratamiento inmunosupresor del paciente (1,3).