En medicina transfusional, la identificación de los diferentes fenotipos del factor Rh (antígeno D) es de gran importancia para la seguridad de las transfusiones de sangre. La tipificación correcta del mismo tiene una gran implicancia obstétrica; debido a las posibles complicaciones postransfusionales y, en especial, en la enfermedad hemolítica del recién nacido.

Las expresiones aberrantes del antígeno D reciben, en conjunto, el nombre de “variantes D”; ya que su discriminación serológica tiene límites confusos y depende principalmente de la sensibilidad y avidez de los reactivos utilizados en estos casos. Los estudios de biología molecular han sido fundamentales para conocer la complejidad genética, responsable de la generación de las distintas variantes D.

Dichas variantes son originadas fundamentalmente por algunos de los siguientes eventos moleculares:

– Cambios en uno o pocos nucleótidos en el gen RhD, con las consecuentes sustituciones de aminoácidos (AAs) en la proteína RhD.

– Conversión génica, mediante la cual se producen genes híbridos donde un segmento del gen RhD se sustituye por el mismo segmento correspondiente al gen RhCE. La sección recombinada puede consistir en una parte de un exón, todo un exón, o varios exones del gen RhCE.

– Duplicaciones de regiones exónicas e intrónicas del gen RhD, que pueden incluir exones completos y/o parte de éstos, e intrones y/o segmentos intrónicos.

Las variantes del antígeno D son categorizadas como fenotipos D débil, D parcial y DEL. En la población caucásica, aproximadamente el 1 % son portadores de alelos RhD que codifican para un fenotipo D variante; mientras que en poblaciones africanas, esta incidencia es mayor. Los individuos portadores de variantes D poseen una expresión heterogénea del antígeno D en la membrana eritrocitaria, las cuales pueden ser cualitativas o cuantitativas.

Los individuos portadores de variantes cualitativas son susceptibles a desarrollar una aloinmunización hacia los epítopes ausentes del antígeno D, cuando son expuestos a eritrocitos D positivo. Sin embargo, los portadores de variantes cuantitativas no se encuentran en riesgo de aloinmunización anti-D. Las variantes cualitativas, caracterizadas por la ausencia de uno o más epítopes del antígeno D, son denominadas “D parcial”. Estos fenotipos fueron clasificados originalmente en categorías II a VII y éstas, a su vez, en subcategorías según las intensidades de hemaglutinación observadas. Algunos de tales fenotipos presentan reacciones de aglutinación similares a los glóbulos rojos D positivo, mientras que otros generan patrones de aglutinación menor o incluso mayor.

El fenotipo DVI es producto de alelos híbridos que se originan por un evento de conversión génica entre los genes RH. Los glóbulos rojos portadores de esta variante carecen de la mayoría de los epítopes D, entre ellos el epD6/7, que se caracteriza por ser altamente inmunogénico. Los aloanticuerpos producidos por individuos DVI pueden provocar Enfermedad Hemolítica Fetoneonatal grave, e incluso la muerte.

Por otro lado, las variantes cuantitativas del antígeno D poseen un número menor de sitios antigénicos por eritrocito comparado a un fenotipo D positivo normal, y reciben el nombre de “D débil”. Los glóbulos rojos con este fenotipo generalmente presentan una reacción de aglutinación débil con los anticuerpos monoclonales anti-D de clase IgM, en medio salino, que se potencia en fase antiglobulina utilizando reactivos anti-D de clase IgG. La clasificación de los distintos alelos en diferentes “tipos” se realizó en base a la mutación responsable de la expresión disminuida del antígeno D. Se han descrito más de 140 alelos responsables del fenotipo D débil.

Por último, cuando existe una expresión mínima del antígeno D en la membrana eritrocitaria de los individuos, esto se clasifica como variante DEL. El número de epítopes D que expresan los eritrocitos portadores de un fenotipo DEL varía entre 20 y 40 sitios antigénicos por célula. En los estudios inmunohematológicos de rutina, los donantes DEL son tipificados erróneamente como D negativo; debido a su escasa densidad antigénica.

Los donantes de sangre tipificados como D débil son tratados como RhD positivos y los receptores y mujeres embarazadas, se manejan como RhD negativos. La tipificación molecular ha permitido determinar inequívocamente los tipos del antígeno D y, de esa manera, clasificarlos de forma inequívoca como RhD positivo. Sin embargo, los costos de la biología molecular impiden su inclusión en el algoritmo, por lo que la fenotipificación serológica puede ser una de las mejores opciones para los bancos de sangre.

Así se corroboró la necesidad de investigar la existencia de D débil en todas las tipificaciones con resultados D negativo, o reacciones de aglutinación débiles con reactivos anti-D monoclonales. En contraste, para los receptores de transfusiones se ha considerado opcional la tipificación del fenotipo D débil y deben ser considerados como D negativos para, de esa manera, protegerlos de recibir sangre incompatible.