Se conoce como hematuria a la presencia de sangre en la orina. La misma puede ser macroscópica y observarse a simple vista, o microscópica y ser detectada en un examen químico o a partir de la visualización en microscopio del sedimento urinario centrifugado.

La hematuria puede ser un signo de muchas enfermedades. Basados en la presentación clínica, las causas de la hematuria se pueden dividir entre las más comunes, menos comunes y raras.

Las infecciones del tracto urinario son las causas más comunes de hematuria; esto puede producirse por la migración de leucocitos al lugar de infección llevando consigo algunos hematíes, o bien por la disrupción del endotelio vascular y liberación de sangre al exterior. Los patógenos más comunes que producen estas infecciones son: Escherichia coli (E. coli), Klebsiella, Proteus mirabilis, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, y Pseudomonas aeruginosa.

Dentro de las causas menos frecuentes se encuentran las hematurias inducidas por esfuerzo o ejercicio. El fenómeno de hematuria en deportistas de diferentes categorías ha sido reconocido en actividades con y sin contacto, aunque la presencia o ausencia de trauma genera diferencias significativas. 

Para poner de manifiesto la afección de la actividad física en la función renal, describiremos la dinámica del flujo sanguíneo en reposo y en actividad (fig 1). En reposo y posición supina, los riñones reciben 1,200 mL por minuto o el equivalente al 20 % del gasto cardíaco (15 % del flujo plasmático filtrado en los glomérulos). Durante el ejercicio, el flujo plasmático renal desciende de 700 a 200 mL por minuto. Dicha reducción es proporcional a la intensidad de la actividad. Ésto ocurre debido a que durante el esfuerzo prolongado y pesado hay una reducción del clearance renal que produce un flujo urinario menor. Estos cambios pueden causar un daño hipóxico a la nefrona, lo que eleva la permeabilidad glomerular resultando en una mayor excreción de hematíes y proteínas. 

Otro factor que puede afectar es la vasoconstricción renal, que es más marcada en las arteriolas glomerulares eferentes y causa un elevación de presión y estasis en los capilares glomerulares incrementando la filtración de glóbulos rojos en la orina.

Además de los factores renales, la vejiga incluso puede ser afectada por impactos repetitivos de la pared vesical posterior flácida contra su base, cuando el ejercicio se realiza inmediatamente luego de la micción.

Debido a la gran cantidad de condiciones que pueden generar hematuria es de suma importancia realizar un diagnóstico diferencial certero. Para ello, se recomienda que el equipo de salud busque cualquier pista en la anamnesis y el examen físico y trate de distinguir entre causas glomerulares y extraglomerulares de hematuria. Esto se puede hacer sometiendo la orina a centrifugación, tomando el sedimento y observándose con un microscopio óptico para detectar la presencia de glóbulos rojos dismórficos (signo distintivo de la glomerulonefritis). Los cambios en la forma de los eritrocitos pueden obedecer a cambios en el pH y la osmolaridad, a medida que los eritrocitos viajan a través de los túbulos distales de las nefronas. Sin embargo, existe una variabilidad significativa del observador en la detección de eritrocitos dismórficos, especialmente cuando no se dispone de microscopía de contraste de fases. También se puede realizar la Prueba de los Tres Tubos, que implica la recolección y comparación de 3 muestras: (1) muestra de orina inicial, (2) muestra de orina en medio de la micción, y (3) muestra de orina terminal. La muestra de orina inicial con hematuria sugiere una causa uretral; la hematuria terminal es más sugestiva de lesión en el trígono de la vejiga; y la hematuria uniforme es sugestiva de patologías renales, ureterales o difusas de la vejiga.

También es importante diferenciar la hematuria de otras causas que llevan  a que la orina tome una coloración rojiza, tales como:

• Beturia: es la presencia de orina roja después de ingerir remolachas y se observa en el 14 % de los consumidores de remolachas. Es inducida por un aumento en la absorción intestinal de betalaína en pacientes susceptibles. La disminución de la excreción de betalaína también puede acarrear beturia. La betalaína es protegida por agentes reductores, como los oxalatos, y decolorada por ion férrico, ácido clorhídrico y bacterias colónicas. Esto explica por qué la beturia ocurre en anemia por deficiencia de hierro, aclorhidria e ingestión de oxalatos (espinacas, ostras, ruibarbo).
  
• Mioglobinuria: la mioglobina es filtrada rápidamente por el glomérulo y no está unida a proteínas. Puede ser detectada en la orina cuando la concentración plasmática resulta mayor de 1500 ng/mL. Es causada por una descomposición excesiva del músculo. Los hallazgos asociados son: elevación de la creatina fosfoquinasa, hiperpotasemia, hiperuricemia e hiperfosfatemia con hipocalcemia.
  
• Hemoglobinuria: la hemoglobina es mal filtrada por el glomérulo porque es una molécula grande con un peso molecular de 69 kDa. Está altamente unida a proteínas. La hemoglobinuria de marcha se observa con trauma a los glóbulos rojos a medida que viajan a través de la vasculatura en el aspecto dorsal de los pies durante la ambulación prolongada o marcha. La orina es de color rojo o marrón y tiene una prueba de tira reactiva positiva, pero no glóbulos rojos en la microscopía de orina.

En conclusión podemos decir que la hematuria es un signo habitual. En muchos casos, particularmente en adultos jóvenes, es frecuente encontrar hematuria que resulta transitoria y de poca significancia clínica. Debido a la amplia variedad de causas que la pueden originar, la escasez de consensos bibliográficos para determinar condiciones patológicas, la disponibilidad de aparatología de diagnóstico en los centros de salud y las variaciones experimentales dadas por la metodología de trabajo de los distintos operadores de las técnicas utilizadas para detectarlas, es primordial la correcta capacitación de los equipos de salud para poder brindar a la comunidad prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento correctos.