La obesidad es una enfermedad crónica, progresiva y recidivante, que requiere tratamiento a largo plazo. Se caracteriza por el acúmulo excesivo de tejido adiposo, generalmente asociado con cambios en la distribución de la grasa corporal y alteraciones en la función endocrino-metabólica del adipocito. El desarrollo de obesidad resulta de la interacción compleja entre factores genéticos, metabólicos, neuroendocrinos, conductuales y ambientales involucrados en la regulación del balance energético y el almacenamiento de grasa, que puede verse afectado por la epigenética individual y la microbiota intestinal.

Dicho desequilibrio se ha convertido en una pandemia que afecta a personas de todas las edades y géneros. Se asocia a muerte prematura y un mayor riesgo de condiciones médicas, dentro de las que se pueden mencionar: enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, apnea del sueño, accidentes cerebrovasculares, ciertos tipos de cáncer, enfermedades hepáticas y de la vesícula biliar, osteoartritis, problemas ginecológicos, entre otros.

Las tasas de obesidad en la primera infancia siguen en aumento. La OMS ubica a Argentina en el puesto 11º del ranking mundial, por una población cercana a los 4 millones y medio de niños con sobrepeso y obesidad.

El tratamiento no farmacológico de la obesidad es bien reconocido como la piedra angular: consiste en el cambio del estilo de vida, que incluye modificaciones en los hábitos alimentarios y el incremento de la actividad física. Sin embargo, actualmente se conoce que se pueden activar mecanismos contrarreguladores que dificultan la pérdida y el mantenimiento del peso. La cirugía bariátrica es otra opción para el tratamiento de la obesidad. Las técnicas quirúrgicas más comunes son la gastrectomía tubular, el cruzamiento duodenal y el bypass gástrico. Esta última se considera el “gold estándar” puesto que, al derivar el paso de los alimentos a la porción proximal del intestino delgado, se producen cambios en las hormonas gastrointestinales como la leptina, la insulina y la grelina, que promueven la saciedad y suprimen el hambre. El objetivo de los tratamientos de la obesidad, incluida la farmacoterapia, no es sólo la reducción de peso, sino su mantenimiento a largo plazo evitando el  rebote, y con reacciones adversas mínimas. Para los pacientes que no lograron una pérdida de peso clínicamente significativa, definida como ≥ 5 % del peso inicial después de 6 meses de intervenciones en el estilo de vida, las guías terapéuticas recomiendan la implementación de terapia farmacológica. También en individuos con IMC ≥ 30 kg/m2 o IMC ≥ 27 kg/m2 con comorbilidades. Es importante destacar que el uso de drogas no es una solución única y debe ser considerado bajo la supervisión de un profesional de la salud. Además, no están exentos de efectos secundarios y limitaciones; por lo tanto, siempre se debe evaluar cuidadosamente la relación entre beneficios y riesgos antes de recurrir al tratamiento farmacológico. Los medicamentos aprobados por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica de la República Argentina (ANMAT) son: orlistat, la combinación de bupropión/naltrexona y los análogos de los receptores GLP-1 (Ar-GLP1) liraglutida y semaglutida.

El orlistat es un inhibidor selectivo de la lipasa gástrica y pancreática. Actúa localmente en la luz intestinal y reduce la absorción de grasa ingerida en aproximadamente un 30 %, disminuyendo así la carga calórica. Se asocia con una pérdida de peso modesta y presenta un buen perfil de seguridad general. Las contraindicaciones son principalmente gastrointestinales e incluyen dispepsia, esteatorrea, urgencia fecal y una pequeña disminución de vitaminas solubles en grasa, lo que dificulta la tolerancia a largo plazo.

El tratamiento combinado con bupropión y naltrexona se basa en el principio de una acción sinérgica de dos agentes que actúan centralmente. El efecto anoréxico de esta combinación es atribuible a la estimulación de la proopiomelanocortina, resultando en una reducción del deseo de ingesta de alimentos, aumento de la saciedad e indirectamente, mayor gasto de energía. Las reacciones indeseables informadas con mayor frecuencia fueron náuseas, mareos, boca seca, insomnio y estreñimiento. Además, hay una necesidad de monitorear a los pacientes en busca de trastornos psiquiátricos (ideas suicidas). Desde el punto de vista cardiovascular se debe monitorear la frecuencia cardíaca y presión arterial, ya que se ha observado elevación de estos parámetros.

El péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) se libera en las células L enteroendocrinas del intestino distal. Dentro de sus reacciones destacan la producción de insulina dependiente de la glucosa, disminución de la secreción de glucagón, aumento de la captación de glucosa y de la síntesis de glucógeno en los tejidos periféricos mediante el aumento de la sensibilidad de la insulina. Además, retrasa el vaciado gástrico y aumenta la saciedad. La liraglutida en dosis de 3 mg subcutánea una vez al día, produce una pérdida de peso que oscila entre 5 y 10 % del peso corporal inicial y algunos pacientes pueden alcanzar más del 15 % con cambios intensivos del estilo de vida. En el 2021, la semaglutida con dosis de 2,4 mg subcutánea una vez a la semana, fue aprobada como tratamiento de la obesidad, logrando una pérdida de peso mayor al 15 % en personas con o sin diabetes, combinando cambios en el estilo de vida de moderada intensidad, lo cual casi duplica la efectividad respecto a los AR GLP-1 previos, con la ventaja de tener buena tolerancia lo que implica una nueva era en la farmacoterapia de la obesidad. Finalmente, la semaglutida oral está aprobada como tratamiento para DM2 en dosis de 7 y 14 mg diaria, y los estudios para su aprobación en obesidad con dosis de 50 mg diaria se encuentran en curso. Entre los efectos adversos más frecuentes reportados por los ensayos clínicos están los relacionados con el sistema gastrointestinal.

La obesidad es una enfermedad crónica difícil de tratar solo con cambios en el estilo de vida, y el manejo generalmente requiere de múltiples estrategias, que podrían estar condensadas en dichas terapias actuales. Tanto el médico como el paciente deben comprender que la pérdida de peso sostenida requiere un tratamiento de la obesidad a largo plazo pues, de lo contrario, la ganancia de peso es común al interrumpir el tratamiento. No existe la píldora ni la inyección mágica para alcanzar un IMC ideal, si no se acompañan de buena alimentación y actividad física frecuente como parte de la rutina diaria; si los cambios no perduran en el tiempo, es posible recaer en nueva ganancia de peso y desarrollo de morbilidades asociadas con un altísimo porcentaje de mortalidad.