Los nuevos anticoagulantes orales directos (DOACs) son agentes sintéticos dirigidos en forma específica y directa, contra el factor X activado (FXa) (rivaroxabán y apixabán) o contra la trombina (FIIa) (dabigatrán). Se desarrollaron en la búsqueda de nuevas opciones terapéuticas y han demostrado ser tan efectivos como los clásicos anticoagulantes anti vitamina K. Son de administración oral a dosis fijas, con inicio de acción rápido y efecto predecible. Una de las ventajas de estas drogas es que no necesitan monitoreo de laboratorio debido a su farmacodinamia y farmacocinética pronosticables. La excreción del dabigatrán es principalmente renal (80 %) por lo que su uso no es apto para pacientes con nefropatías, mientras que el rivaroxabán y el apixabán son metabolizados en hígado, de modo que están contraindicados en afecciones hepáticas severas.

Sin embargo, en algunas circunstancias, es necesario conocer la concentración de estas drogas en sangre:

• Ante una cirugía o procedimiento invasivo.
• Frente a eventos adversos como hemorragia o trombosis.
• Para el ajuste de dosis en pacientes con índice de masa corporal extremo o metabolización de la droga alterada.
• Evaluación de interacciones medicamentosas.
• Monitoreo de adherencia al tratamiento.

Las pruebas de rutina como el Tiempo de Protrombina (TP) o el Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado (APTT) no resultan adecuadas para medir la actividad de los DOACs porque no son pruebas diseñadas para este fin. El TP se prolonga en presencia de niveles terapéuticos de rivaroxabán que se alcanzan en el pico, pero generalmente es normal en el valle. En cambio, el apixabán no afecta o puede provocar una mínima alteración del TP cuando se logran altas concentraciones de la droga. Por lo tanto ambos fármacos alteran de manera diferente al TP y la sensibilidad de la prueba varía con el tipo de tromboplastina empleada. El APTT es poco sensible al rivaroxabán y al apixabán; depende tanto del reactivo como del coagulómetro; se prolonga poco con rivaroxabán y resulta insensible a concentraciones menores a 50 ng/ml. La presencia de apixabán prácticamente no altera el APTT.

Las concentraciones plasmáticas de dichas drogas  se pueden medir cuantitativamente con un método cromogénico. Es necesario tener calibradores y controles específicos de rivaroxabán o apixabán, de concentraciones conocidas. La prueba se basa en la capacidad de la droga de inhibir la actividad del FXa agregado en exceso a la muestra del paciente, mezclado con un sustrato cromogénico específico. Se producen simultáneamente dos reacciones:

a) hidrólisis del sustrato por parte del FXa e

b) inhibición del FXa por rivaroxabán presente en el plasma.

Transcurrido el tiempo necesario para establecer el equilibrio de la reacción de competición, se mide a 405 nm la paranitroanilina liberada del sustrato cromogénico, que es inversamente proporcional a la concentración de droga en el plasma.

La muestra adecuada es plasma citratado al 3,2 % pobre en plaquetas. El plasma puede procesarse inmediatamente o almacenarse en alícuotas por 1 mes a -20 °C, procurando descongelar el material a 37 °C 4 o 5 minutos antes de procesar. La muestra de sangre se puede obtener en el pico de actividad (2-4 horas de la última dosis) o en el valle (antes de la próxima dosis). La bibliografía aconseja expresar los resultados como concentración de la droga (ng/dL) y debe interpretarse según la dosis del paciente  y la hora de extracción.

En LACE Laboratorios realizamos esta determinación. En principio, se procesa los días martes y jueves pero son contempladas las urgencias por internación. Para un correcto informe e interpretación de resultados es imprescindible contar con la planilla de anamnesis: aquí se especifica dosis del paciente, última hora de ingesta del medicamento y hora de recolección de la muestra.